Estudio clínico de la influencia del vaso sanguíneo sobre la lesión campimétrica en el glaucoma. Una nueva teoría molecular.

Abstract

El glaucoma queda definido como una neuropatía óptica progresiva multifactorial donde la presión intraocular elevada es un factor de riesgo importante. Los cambios estructurales que se producen durante el desarrollo de la enfermedad están bien definidos, a diferencia de su etiología, que aún hoy permanece incierta.

Tan solo dos grandes teorías han intentado explicar los mecanismos generados a través de los cuales se produce el daño en el glaucoma. La teoría mecánica y vascular. La insuficiente explicación de la patogenia del glaucoma por parte de ambas teorías ha despertado un suscitado interés por la permeabilidad del nervio óptico. Dando paso a una nueva hipótesis que determina la existencia de un flujo retrógrado del humor acuoso como posible causa del glaucoma.

Existiría una cuarta vía posterior por donde parte del humor acuoso deja el ojo, a través del vítreo y la retina, sin haber entrado en la cámara anterior. Esto es debido a la falta de una barrera epitelial en la superficie anterior del vítreo. Cuando hay un aumento de la resistencia en la regulación de la vía normal de salida del humor acuoso con un incremento de la presión intraocular, se produce un aumento del flujo acuoso hacia el polo posterior. Este proceso queda avalado por la existencia de la permeabilidad de la cabeza del nervio óptico. La interfaz entre éste y el vítreo se encuentra formada por astrocitos.

En estos astrocitos se describen fenestraciones que permiten el paso de fluido y solutos libremente desde el vítreo al tejido prelaminar. Están unidos entre sí y a la matriz extracelular por uniones adherentes ricas en N-cadherina, una molécula de adhesión dependiente del calcio. Este tipo de uniones se caracterizan por permitir el paso de agua y pequeñas moléculas. Lo que confiere una permeabilidad a la cabeza del nervio óptico. Cuando el humor acuoso, pobre en calcio, pasa por el nervio óptico y entra en contacto con los astrocitos, se produce una separación de las uniones adherentes debido a una disminución de las concentraciones de calcio en estas uniones. Esto produciría una ruptura de las uniones de membrana entre los astrocitos, permitiendo la introducción del humor acuoso en los espacios extracelulares del nervio óptico. No olvidemos que los astrocitos se consideran elementos esenciales para la protección de los axones del nervio óptico.

Esta nueva hipótesis defendida en el presente estudio daría explicación a la pérdida de axones en condiciones de presión intraocular alta o baja. A la vez que explicaría el daño inicial y precoz del glaucoma como consecuencia de la salida del humor acuoso a través del polo posterior, donde se le atribuye al vaso sanguíneo un factor protector sobre los axones subyacentes. Este nuevo postulado permitiría determinar el patrón de pérdida del campo visual debido a que la extensión de los escotomas estaría limitada por la proyección de los vasos sanguíneos en el campo visual. Pudiéndose realizar una detección lo más precozmente posible, mediante las técnicas de datos perimétricos y morfológicos, para adoptar las medidas terapéuticas adecuadas.

Actualmente el abordaje de la enfermedad se centra en la aplicación de un plan terapéutico precoz. Detectando los cambios estructurales iniciales que impida la muerte de los axones en la retina sin que haya que esperar a las manifestaciones funcionales en el campo visual. Esto ha hecho que los nuevos dispositivos diagnósticos de imagen, como la tomografía óptica de coherencia (OCT), adquieran gran relevancia en el glaucoma.

Pero el gran reto de esta nueva práctica clínica es que no hay un consenso unánime sobre cuál es el tipo de lesión que primero se es capaz de identificar: lesión estructural o lesión funcional en los ojos glaucomatosos. Probablemente se deba a un problema de definición debido a la limitación de la capacidad instrumental utilizada. En concreto de su especificidad y sensibilidad. Además, no debemos olvidar que definimos y entendemos como diagnóstico precoz a la presencia de los signos tempranos del glaucoma los cuales a su vez se caracterizan por ser muy variables y de difícil catalogación. Pues es muy frecuente en la práctica clínica pacientes con signos glaucomatosos sin cambios en campo visual, pacientes sin cambios estructurales con alteración del campo visual o pacientes con estadios semejantes de alteración estructural glaucomatosa, pero con niveles de afectación diferente en el campo visual. Todo esto nos lleva a no deber realizar un juicio diagnostico y monitorización del glaucoma en base a una única prueba.

Nosotros creemos, al igual que otros estudios, que el problema realmente reside en la dificultad de concordancia y relación entre la percepción de umbral diferencial obtenido mediante el campo visual y la disminución de células ganglionares detectada por la tomografía óptica de coherencia. El problema de todo ello reside, en que no existe una relación lineal entre las medidas usadas en cada prueba. El campo visual utiliza unidades de medición logarítmicas (db). Expresa la luz detectada en función de la luminancia del fondo como un valor relativo. Por el contrario, la OCT mide el grosor de fibras nerviosas peripapilares en unidades lineales (μm). Dando un valor de medición directo con la densidad de células ganglionares.

Se ha intentado, sin éxito, crear un modelo consensuado que cubra la necesidad de buscar una función matemática que relacione ambas pruebas. Algunos autores creen más correcto generar modelos donde ambas pruebas se traspasen a unidades lineales. Otros, por el contrario, encuentran, que la asociación es más correcta si se hace en unidades logarítmicas.

Una posible solución y aportación, en concreto a la mejora de los modelos lineales, es la que proponemos en nuestro estudio. Determinar un mapa que relacione lesión estructural y lesión funcional. De tal manera que pudiéramos obtener, el grosor de fibras nerviosas peripapilares y los valores de sensibilidad correspondiente a cada una de los secciones en las que el circulo horario de la OCT divide el nervio óptico. El mejor modelo considerado y más usado para ello es el de Galway Heath (2000) sobre el cual se basa el modelo retinotópico de Jansonius (2009), y que hemos usado para generar nuestro propio modelo. Se diferencia del resto por realizar un modelo matemático de las trayectorias de las fibras de la retina, diferenciar claramente la asimetría en la trayectoria de fibras nerviosas en el hemicampo superior e inferior y dar una estimación detallada de la magnitud de la variabilidad.