Análisis de la variabilidad tensional en el hipertenso medida por diferentes métodos y su relación con el daño orgánico.

Abstract

Introducción. La variabilidad de la presión arterial se ha postulado como un potencial predictor de eventos cardiovasculares. Algunos estudios han señalado un poder predictor de ictus y mortalidad superior incluso a los niveles medios de presión arterial. Del mismo modo, se ha relacionado a la variabilidad tensional con la presencia de daño de órgano diana cardiaco, renal, cerebral y arterial. Hay multitud de métodos para estimarla, sin embargo, no está claro cuál es el de elección. Se tiende a considerar al fenómeno de la variabilidad tensional como algo global, cuando cada método de medida identifica la variabilidad tensional existente en un periodo de tiempo distinto. Del mismo modo, no está claro si la relación de la variabilidad con el daño orgánico es distinta en función del tipo de variabilidad que se estime y del método de medida que se emplee. Objetivo. El objetivo fue estimar a una muestra de hipertensos representativa la variabilidad tensional mediante determinaciones seriadas en consulta (clínica), por monitorización ambulatoria continua durante 24h de PA (MAPA) y mediante automediciones domiciliarias (AMPA) y determinar el grado de correlación existente entre los distintos métodos. También se estudió la presencia de daño orgánico cardiaco, renal y arterial, para valorar la relación de las distintas determinaciones de variabilidad tensional con el mismo. Material y método. Se trata de un estudio observacional, descriptivo y transversal realizado en pacientes con hipertensión esencial, en tratamiento y estables con cifras de presión arterial inferiores a 160/100 mm Hg. Se incluyeron pacientes de ambos sexos y de entre 50-80 años. Mediante tensiómetros y monitores de presión arterial validados, se estimó la presión arterial clínica en 8 mediciones semanales. A todos los pacientes se les realizó un MAPA de 24 horas y un AMPA en dos semanas no consecutivas. La variabilidad de la presión arterial se calculó por los tres métodos (medición clínica, AMPA y MAPA) mediante desviación estándar y por la fórmula Average Real Variability tanto con la presión arterial sistólica como diastólica. En la tabla 1 se clasifican todas las determinaciones de variabilidad tensional calculadas en función de que reflejen variabilidad a corto, medio o largo plazo. Se efectuó análisis de correlación entre las distintas determinaciones de varaiabilidad. Se realizó una búsqueda sistemática de daño de órgano diana cardiaco, renal y vascular, incluyendo índice tobillo brazo, velocidad de la onda de pulso, ecografía carotídea para valoración del grosor íntima media, ecocardiografía y electrocardiograma para valorar hipertrofia ventricular izquierda, y analítica de sangre y orina para estimación del filtrado glomerular y medición del índice albúmina/creatinina. Se estudió la relación existente entre los distintos determinantes de variabilidad y el daño orgánico. Resultados. Se reclutaron 104 pacientes, con una edad media de 66,5±7,7 años. Fueron varones el 58.7% de la muestra. La correlación de medias tensionales absolutas entre métodos fue buena, con el R2 mayor de 0,45 para la correlación entre MAPA y AMPA, y un R2 menor de 0,27 para la correlación entre medición clínica y MAPA. La correlación de la variabilidad tensional entre métodos e intra métodos fue muy débil o inexistente, tanto para las variabilidades principales como para otras determinaciones de variabilidad tensional parciales (R2 mayor de 0,17 –entre variabilidad entre-días de consulta y general del AMPA–). Respecto al daño orgánico, El 11,5% presentó filtrado glomerular estimado inferior a 60 ml/min/1,73m2 y el 15,4% un índice albúmina creatinina superior a 30 mg/g. Un 7,7% presentó hipertrofia ventricular izquierda estimada por electrocardiograma, mientras que un 22,1% tenía criterios de hipertrofia ventricular izquierda mediante ecocardiografía. El 41,3% de la muestra presentó una ecografía carotídea patológica, el 24% de la muestra presentó un índice tobillo brazo patológico (inferior a 0,9), mientras que en el 45,2% de la muestra la velocidad de la onda del pulso fue patológica (superior a 10 m/s). Todos los tipos de daño de órgano diana se asociaron o correlacionaron con diversas determinaciones de variabilidad tensional, sin embargo, de un modo independiente a la media tensional absoluta, sólo mostraron relación de dependencia con una peor tasa de filtrado glomerular estimada la variabilidad general de consulta, la variabilidad intradías de consulta, la variabilidad dentro-días y la entre-medias de la tarde del AMPA y la variabilidad nocturna del MAPA, con una potencia de relación siempre inferior al 10%. La variabilidad intradías de consulta mostró relación de dependencia con una mayor hipertrofia ventricular izquierda por ecocardiograma (potencia relación 5,4%). La variabilidad entre-días de consulta se asoció independientemente con un peor índice tobillo brazo (potencia 6,7%). Ningún determinante de variabilidad tensional se asoció de modo independiente con el índice albúmina creatinina, la hipertrofia ventricular por electrocardiograma, la velocidad de la onda del pulso ni el grosor íntima media. Conclusiones El análisis pormenorizado de la variabilidad de la presión arterial estimada por consultas sucesivas, por AMPA y por MAPA, permite concluir que la correlación de la variabilidad tensional entre métodos e intra método es débil o inexistente. En nuestra muestra de hipertensos, la tasa de filtrado glomerular estimada, la hipertrofia ventricular izquierda calculada por ecocardiograma y el índice tobillo brazo presentaron relación de dependencia con ciertos parámetros de variabilidad tensional de un modo independiente a los niveles absolutos de presión arterial. Sin embargo, esta relación fue débil. El método de medida y el tipo de variabilidad tensional calculado fueron determinantes relevantes en cuanto a la relación con el daño de órgano diana. Nuestros datos apoyan el concepto de dejar de considerar la variabilidad tensional como un fenómeno global. A la hora de valorar la variabilidad tensional, parece razonable diferenciar tanto el tipo de variabilidad tensional como el método con el que se ha estimado.